Gluteoplastica: Approfondimento Chirurgia Sedere (Fondoschiena)

Gluteoplastica (dal greco gloutós, glutei + plassein, modellare) è un termine che indica la chirurgia plastica e le procedure di liposcultura per la correzione di difetti congeniti, acquisiti o traumatici e delle deformità delle natiche e dell’anatomia della regione glutea. Inoltre è utile anche per la valorizzazione estetica, ottenuta con l’aumento o la riduzione del profilo delle natiche.

Le procedure correttive per l’aumento o il rimodellamento dei glutei includono la collocazione di protesi, liposcultura (trasferimento di grasso e liposuzione), modellamento del corpo (chirurgia e liposcultura) per risolvere un difetto particolare del paziente o deformità della regione glutea. Inoltre, con un intervento chirurgico di riassegnazione sessuale, l’aumento dei glutei con protesi e liposcultura può essere eseguita su donne transessuali e transgender per migliorare la curvatura anatomica della loro regione glutea, al fine di “creare” natiche marcatamente femminili e fianchi più sporgenti.

In pratica lo scopo della muscolatura dei glutei è quello di determinare un’andatura stabile ed equilibrata per la persona (uomo o donna che sia) che richiede la correzione chirurgica di un difetto o una deformità della regione glutea. Le tecniche applicabili per tale correzione e per il trasferimento di grasso sono la collocazione nei glutei di impianti allopatici, lembo di tessuto autologo, asportazione dei tessuti danneggiati, riduzione attraverso la liposuzione – per risolvere il difetto o la deformità causati da una lesione traumatica sui muscoli glutei (grande, medio e piccolo gluteo) e qualsiasi deformazione del profilo anatomico dei glutei. Allo stesso modo, le tecniche correttive servono a risolvere il rilassamento cutaneo del corpo e le deformità di muscoli e ossa presentate dopo un intervento di chirurgia bariatrica per la perdita di peso da pazienti che prima erano obesi e per risolvere difetti e deformità congeniti nella regione glutea.

Anatomia chirurgica dei glutei

• Origine dei muscoli e inserzioni

Anatomicamente, la massa di ciascuna natica comprende principalmente due muscoli (grande e medio gluteo), i quali sono ricoperti da uno strato di grasso corporeo. La parte superiore delle natiche finisce in corrispondenza della cresta iliaca (i bordi superiori dell’ileo che è a forma di ala e i margini laterali superiori del grande pelvi), mentre la parte inferiore delle natiche termina in corrispondenza della piega orizzontale dei glutei. Il muscolo grande gluteo è dotato di due punti di inserzione: un terzo della porzione superiore della linea aspera del femore e la parte superiore del tratto ileotibiale (un rinforzo lungo e fibroso della fascia lata della coscia). I muscoli grande gluteo di destra e di sinistra sono verticalmente divisi da una fessura, che contiene l’ano.

Il muscolo grande gluteo è grande e molto spesso (6 – 7 cm). È situato sull’osso sacro, cioè il grande osso triangolare che si trova alla base della colonna vertebrale e nella parte posteriore superiore della cavità pelvica, in cui è inserito (come un cuneo) tra le due ossa dell’anca. La parte superiore dell’osso sacro è connessa all’ultima vertebra lombare (L5) e alla parte inferiore del coccige (osso sacro). In origine, il muscolo grande gluteo si estende per includere parti dell’osso iliaco, osso sacro, coccige, legamento sacro – sciatico e la tuberosità dell’ischio.

Come ogni muscolo della zona pelvica, il grande gluteo si origina dalla pelvi; tuttavia, è l’unico muscolo pelvico a non essere inserito al trocantere (la parte iniziale del femore). È approssimativamente allineato al femore e alla fascia lata (la fascia profonda della coscia); i tessuti del muscolo grande gluteo ricoprono solo la parte posteriore, il laterale del trocantere e formano una borsa che si affaccia all’interno della coscia.

• Innervazione

L’innervazione motoria del muscolo grande gluteo è eseguita dal nervo gluteo inferiore (un gruppo di nervi del plesso sacrale) e si estende dalla pelvi alla regione glutea. Da qui attraversa il grande forame sciatico e poi unisce il nervo sciatico. Il nervo gluteo inferiore si divide in tre rami: il ramo gluteo, il ramo perineale e il ramo femorale. La prima ramificazione – il ramo gluteo – è una parte molto vicina al punto dove comincia il nervo gluteo inferiore. Quest’ultimo si divide in quattro o più fasce di fibre nervose che vanno dal muscolo grande gluteo alla sua fascia anteriore. Le fasce nervose più grandi sono la superiore e la inferiore. La fascia nervosa superiore si estende quasi in verticale, vicino all’osso sacro, e innerva la parte superiore del muscolo gluteo; la fascia inferiore ha un calibro più grande, viaggia molto vicino e in modo parallelo al legamento sacrotuberoso e innerva il muscolo gluteo attraverso la sua faccia frontale.

Con la chirurgia e il rimodellamento del corpo, il chirurgo plastico crea una tasca dove verrà posizionato l’impianto – sia per le protesi dei glutei che per le iniezioni di grasso autologo – intervenendo sul muscolo grande gluteo con una tecnica di dissezione che evita l’osso sacro, il legamento sacrotuberoso e la tuberosità dell’ischio che, se viene accidentalmente tagliata, potrebbe isolare la parte posteriore del muscolo e portare alla enervazione, cioè la perdita della funzione del nervo o dell’innervazione.

• Vascolarizzazione

Le arterie glutee superiore e inferiore e le vene glutee superiori e inferiori irrigano il muscolo grande gluteo con sangue arterioso e venoso. La vascolarizzazione, cioè l’entrata dei vasi sanguigni nei tessuti muscolari, si verifica nel lato anteriore (frontale) del muscolo, molto vicino all’osso sacro. Quando vene e arterie entrano nella massa del muscolo gluteo, si dividono in ramificazioni di vasi sanguigni più strette, la maggior parte delle quali viaggiano parallelamente alle fibre muscolari.

Con la chirurgia e il rimodellamento del corpo, il chirurgo plastico crea una tasca in cui verrà posizionato l’impianto intervenendo sul grande muscolo gluteo e separando accuratamente le fibre muscolari per evitare di recidere i vasi sanguigni pertinenti. Ciò interferirebbe con l’irrigazione sanguigna del tessuto muscolare. Pertanto, per creare una tasca (sia per le protesi per i glutei che per le iniezioni di grasso autologo), viene eseguita una dissezione del muscolo a basso angolo per scongiurare il rischio di recidere qualsiasi ramo principale – superiore o inferiore – dell’arteria glutea, la quale si trova molto vicino all’osso sacro e arriva fino al legamento sacro – tuberoso.

Procedure chirurgiche

• Terapia medica

La risoluzione dei difetti e delle deformità dei muscoli della regione glutea (natiche e cosce) del corpo umano non può essere realizzata con terapia medica. Per esempio, un trattamento con una crema per diminuire la cellulite non è efficace per correggere difetti fisici presentati da pazienti maschili e femminili.

• Terapia chirurgica

La risoluzione dei difetti e delle deformità della regione glutea può essere realizzata in modo chirurgico. In base alla gravità della lesione, i trattamenti possono essere di tre tipi: aumento glutei, riduzione glutei, trattamenti per rimodellare le irregolarità combinando chirurgia e liposcultura (rimozione di grasso e iniezioni di grasso autologo).

1. Trattamenti per aumentare i glutei

Impianti ai glutei

L’aumento dei glutei viene realizzato con un impianto posto sotto ogni muscolo grande gluteo. La protesi viene inserita attraverso un’incisione mediana (5 – 8 cm di larghezza) sopra il coccige. L’aumento dei glutei con un impianto è il metodo più efficace per allargare le natiche di un uomo o di una donna con un corpo che ha immagazzinato grasso in eccesso nella parte inferiore del tronco, sulle natiche e sulle cosce (le regioni anatomiche dove di solito il corpo umano deposita il grasso in eccesso). Dopo l’intervento, a causa dell’incisione, la completa guarigione dei tessuti aumentati può avvenire dopo 6 – 8 mesi. Durante questi mesi i tessuti del muscolo gluteo si rilassano e le protesi posizionate si integrano nella regione glutea. L’impianto è una procedura che di solito dura due ore e può essere eseguita su un paziente sedato o anestetizzato, in anestesia generale o locale. Data la natura delle incisioni chirurgiche ai muscoli grande gluteo, la gestione terapeutica del dolore post-operatorio (nei punti in cui si trova la ferita) e la normale guarigione dei tessuti solitamente richiedono 4 – 6 settimane di convalescenza; dopodiché il paziente può riprendere le sue attività di vita quotidiana.

Iniezioni di grasso autologo

L’aumento e il rimodellamento dei glutei con il trasferimento di grasso autologo (lipoiniezione) viene realizzato con il grasso in eccesso depositato su addome, fianchi e cosce del paziente. La liposuzione dolce applicata per raccogliere il grasso autologo disturba minimamente i tessuti locali, soprattutto lo strato di tessuto connettivo tra la pelle e gli immediati tessuti muscolari sottocutanei. In seguito il grasso raccolto viene iniettato nella regione glutea attraverso una cannula inserita in una piccola incisione che lascerà una cicatrice corta e sottile. Il rimodellamento attraverso la lipoiniezione e l’aumento con il grasso corporeo del paziente stesso scongiura la possibilità di rigetto dei tessuti ed è inoltre fisicamente meno invasivo rispetto all’intervento chirurgico per inserire impianti nelle natiche. Pertanto, a seconda dello stato di salute del paziente, il periodo di convalescenza gli permetterà di riprendere le sue attività di vita quotidiana dopo due giorni dall’operazione e l’attività fisica dopo due settimane. Inoltre, raccogliere il grasso corporeo del paziente con la liposuzione migliora l’aspetto estetico dei punti in cui il grasso è stato sottratto. Nonostante ciò, fisiologicamente, il corpo umano riassorbe parte del grasso iniettato e ciò potrebbe diminuire l’aumento. Secondo il grado di diminuzione del volume e del contorno causato dal riassorbimento di grasso, il paziente potrebbe richiedere ulteriori sessioni di terapia per il trasferimento del tessuto adiposo per raggiungere la dimensione, la forma e il contorno delle natiche desiderati.

Rimodellamento del corpo

L’aumento dei glutei, ottenuto riorganizzando e rafforzando il muscolo e il tessuto adiposo della regione glutea, viene realizzato con un intervento chirurgico di gluteoplastica (asportazione di pelle e grasso sottocutaneo) combinato con la liposcultura (aspirazione di grasso seguita da iniezione dello stesso grasso asportato in precedenza dal paziente). Dal punto di vista terapeutico, un procedura che combina correzione e valorizzazione è un trattamento realistico e fattibile per uomini e donne che hanno perso molto peso con la chirurgia bariatrica. Nel caso in cui un uomo o una donna presenti glutei piatti e sottosviluppati (ipoplasia della regione glutea) e un grado di ptosi dei muscoli dei glutei (prolasso, caduta in avanti), chirurgia per impianto ai glutei e lipoiniezione non sono adeguati per il ripristino del profilo anatomico naturale della regione glutea. In tal caso si può ottenere la correzione funzionale e il contorno estetico richiesti con l’applicazione di un trattamento combinato di gluteoplastica e lipoiniezione.

2. Trattamenti per ridurre i glutei

Tra i metodi per ridurre la dimensione dei glutei ci sono i vari tipi di liposuzione, come la lipectomia (con o senza intensificazione con ultrasuoni) per ridurre il grasso corporeo in eccesso, e la liposcultura superficiale, per rimodellare, ridefinire e ristabilire il naturale profilo del corpo. Il trattamento abituale per ridurre i glutei è la lipectomia con tumescenza e anestesia in cui il grasso depositato viene aspirato con una cannula dal calibro piccolo (2 – 4 mm) che viene inserita in una piccola incisione o attraverso il solco intergluteale o attraverso il muscolo grande gluteo.

Lipectomia assistita da ultrasuoni

Una liposuzione assistita da ultrasuoni riesce a rimuovere velocemente una grande quantità di grasso corporeo per correggere una presenza notevole di lipodistrofia, un deposito di grasso sui glutei e zone anatomiche correlate. La macchina per la liposuzione con ultrasuoni liquefa il tessuto adiposo in eccesso e, di conseguenza, facilita e velocizza la sua rimozione mediante la tradizionale lipectomia con aspirazione. La raccolta veloce di grasso che si ottiene con la tecnica della lipectomia con ultrasuoni elimina le incisioni più grandi (per lunghezza e larghezza) che una volta erano necessarie per rimuovere una grande quantità di tessuto adiposo. Tuttavia, a causa della sensibilità dei tessuti della regione glutea, la pelle dell’area donante viene raffreddata in modo da evitare danni causati dal calore degli ultrasuoni, dovuto alla liquefazione e rimozione del tessuto adiposo in eccesso.

Liposcultura superficiale

Il rimodellamento dei glutei con la liposcultura viene eseguito con una piccola cannula di 2 mm che serve per il contorno superficiale del grasso corporeo, il quale viene determinato dal tipo e dal grado di correzione dei glutei da realizzare. Inoltre la liposuzione superficiale può essere combinata con altri metodi per rimodellare la regione glutea per raggiungere una correzione anatomica e funzionale, nonché il miglioramento estetico ricercato dal paziente, come per esempio rimodellare la parte laterale delle natiche per dar loro una forma atletica. Lo studio Contouring the Gluteal Region with Tumescent Liposculpture (2011) ha indicato che si ottiene un buon profilo della regione glutea adattando le tecniche di liposuzione/riduzione e lipoiniezione/aumento alla topografia anatomica delle zone del corpo da correggere. Inoltre, lo studio Contouring of the Gluteal Region in Women: Enhancement and Augmentation (2011) ha indicato che si ottengono contorni naturali delle natiche e delle cosce con una gluteoplastica combinata di liposuzione selettiva e lipoiniezione, che riduce il bisogno di interventi chirurgici aggressivi, diminuisce il rischio di complicazioni mediche, abbrevia il tempo di recupero dalle ferite e riduce le cicatrici post – operatorie. Combinata con un metodo di correzione per le natiche, la liposcultura superficiale facilita il trattamento delle irregolarità del profilo, la revisione chirurgica delle cicatrici e la correzione del contorno della regione glutea.

3. Tecniche chirurgiche

Rimodellamento chirurgico della regione glutea

Questioni pre – operatorie

Per soddisfare le esigenze funzionali e le aspettative estetiche del paziente, il chirurgo plastico stabilisce un piano di intervento chirurgico realistico e fattibile con cui correggere i contorni della regione glutea. Il chirurgo e il paziente stabiliscono la posizione delle cicatrici e determinano la migliore posizione in cui operare per garantire la corretta esposizione della zona da correggere. Siccome l’intervento richiede tumescenza e anestesia della regione glutea, il medico e l’anestesista determinano il volume dei fluidi tumescenti e anestetici da somministrare al paziente durante l’intervento. In questo modo vengono evitati rischi di sovradosaggio dei farmaci e tossicità.

Questioni intra – operatorie

Una volta in sala operatoria, il chirurgo posiziona il paziente in modo da poter esporre bene la zona della regione glutea che deve essere corretta o rimodellata (o entrambe). La posizione abituale è la prona (a faccia in giù), ma può anche essere chiesto al paziente di posizionarsi su un fianco. Il piano di correzione chirurgica può essere delineato e tracciato sul corpo del paziente quando quest’ultimo è sveglio (prima della sedazione o dell’anestesia) oppure può essere delineato quando il paziente è sul tavolo operatorio (già sedato o anestetizzato). Nella prassi operativa, la seconda opzione consente al chirurgo plastico maggiore libertà nel manipolare correttamente il paziente per porlo nella posizione più adatta all’esecuzione dell’intervento.

Questioni operative

Una volta che il paziente si trova nella posizione giusta per essere operato, il chirurgo inizia la correzione con la liposuzione facendo delle incisioni nei punti indicati dal piano operatorio. Dopo inietta una soluzione di anestesia e farmaci che inducono tumescenza, ossia gonfiore o tumefazione. Si tratta di solito di una combinazione di lidocaina (anestetico locale) e epinefrina (meglio conosciuta come adrenalina). Il volume della soluzione di anestetico tumescente viene iniettato gradualmente nella regione glutea, facendo attenzione ad evitare i nervi e le strutture anatomiche più profonde del muscolo grande gluteo. Il tipo di cannula (spessore, dimensioni) da utilizzare per rimuovere il grasso in eccesso dal corpo del paziente viene determinato dalle particolari caratteristiche anatomiche da rimodellare.

Per un aumento con lipoiniezione, il chirurgo innanzitutto crea la tasca in cui inietterà il grasso autologo. La creazione chirurgica (la dissezione muscolare) della tasca evita l’innervazione dei glutei (nervo gluteo superiore e inferiore) e il sistema vascolare (venoso e arterioso) del muscolo grande gluteo. In seguito, il chirurgo cuce le incisioni con punti di sutura e le fissa con nastro adesivo per garantire che la tasca rimanga aperta, così come è stata creata, pronta a ricevere le iniezioni di grasso. Per la revisione delle cicatrici, con l’intervento chirurgico e le iniezioni di grasso autologo, o con i fillers sintetici allopatici, il chirurgo applica chiusure sottocuticolari alle ferite dovute alle incisioni e poi pone una benda.

Questioni post – operatorie

Dopo aver completato le correzioni chirurgiche e il rimodellamento con lipoiniezioni della regione glutea, il chirurgo esamina accuratamente il paziente per assicurarsi del suo recupero generale dall’operazione. Esamina ogni incisione per verificare che siano tutte correttamente suturate e fissate con il nastro adesivo, per facilitare la guarigione dei tessuti gluteo – muscolari senza complicazioni mediche. Al paziente viene consigliato di evitare l’esercizio fisico estenuante fino a tre settimane dopo l’intervento; inoltre gli sarà spiegato come prendersi cura correttamente delle incisioni chirurgiche e come indossare una panciera che manterrà a posto i tessuti chirurgicamente corretti e garantirà la loro guarigione come unica unità anatomica della regione glutea.

Controllo e convalescenza

Il medico spiega al paziente che si è sottoposto a un rimodellamento chirurgico dei glutei con protesi che, anche se si possono notare risultati immediati, il profilo finale del corpo corretto di solito emerge dopo 6 – 12 mesi dall’operazione, a seconda delle capacità di guarigione dei tessuti del paziente. La liposcultura di solito richiede approssimativamente sei mesi (a volte anche un anno) prima di produrre il profilo finale del corpo rimodellato. Con entrambe le procedure, dopo circa un mese dall’intervento si può notare un marcato miglioramento estetico nelle zone del corpo corrette, come l’eliminazione dell’iniziale aumento di peso post – operatorio causato dalla ritenzione da parte del corpo dei fluidi anestetici e tumescenti infiltrati. Al paziente viene consigliato di indossare una panciera che comprime e contiene il gonfiore e immobilizza i tessuti rimodellati; in questo modo guariranno come unica unità anatomica del gluteo. Inoltre, durante tutto il periodo di convalescenza, per facilitare la contrazione della pelle al nuovo profilo del corpo corretto e per risolvere irregolarità, rughe sulla pelle, gonfiore localizzato, continui massaggi e trattamenti con ultrasuoni occasionali possono aiutare a ridurre i disturbi post – operatori.

Complicazioni

La liposcultura chirurgia per il rimodellamento del corpo umano presenta possibili complicazioni mediche, come: insoddisfazione delle aspettative del paziente di miglioramento estetico del suo corpo (punto di vista psicologico); contorno irregolare, localmente o generalmente (dal punto di vista fisico); reazioni tossiche ai farmaci per l’anestesia e la tumescenza (dal punto di vista fisiologico); parestesia, aree localizzate di intorpidimento nelle zone della regione glutea che sono state corrette (dal punto di vista nervoso). Le complicazioni mediche possibili per un intervento per l’aumento dei glutei (con il posizionamento sottomuscolare di impianti per i glutei) sono infezione, deiscenza delle ferite chirurgiche che mostra l’impianto, comporta una chirurgia di revisione, rottura dell’impianto, sieroma (una tasca con liquido sieroso chiaro), contrattura capsulare, asimmetria della zona corretta, spostamento della protesi, ulteriore correzione chirurgica, lesioni del nervo sciatico e parestesia (formicolio, pizzicore o intorpidimento della pelle). Le complicazioni mediche possibili dopo una liposcultura per aumentare i glutei sono il riassorbimento di parte del grasso iniettato, profilo asimmetrico delle zone del corpo corrette, profilo irregolare del corpo, sieroma, ascesso (pus bloccato dal tessuto infiammato), cellulite (infiammazione sottocutanea del tessuto connettivo) e parestesia.

• Aspettative insoddisfatte

Con un rimodellamento del corpo le aspettative estetiche di un paziente possono essere diverse dal corpo modellato che risulta dall’operazione già eseguita. Tale delusione può essere evitata nella fase di consultazione pre – operatoria durante la quale, con il consenso informato, il medico e il paziente definiscono congiuntamente un piano di intervento chirurgico realistico e fattibile per raggiungere un risultato correttivo che vada a soddisfare entrambi (sia da punto di vista funzionale che da quello estetico).

• Profilo irregolare

I problemi legati al profilo della regione glutea già corretta si possono prevenire con l’utilizzo di una cannula di piccolo calibro (circa 2.0 mm) durante l’operazione, in particolare per la liposuzione superficiale e facendo in modo di non rimuovere troppo tessuto adiposo, per evitare di deformare il contorno della zona donante di grasso del paziente. I possibili problemi con il profilo possono derivare dalla liposuzione con ultrasuoni (ustioni della pelle e cicatrici ipertrofiche) che possono verificarsi se la pelle della zona donante di grasso non è stata raffreddata e non viene protetta durante la raccolta di grasso. A tal fine, l’iniezione nella zona donante di grasso che provoca tumescenza aiuterà a raffreddare la pelle del paziente durante la raccolta di grasso con ultrasuoni; allo stesso modo, l’applicazione di asciugamani umidi servirà a proteggere la pelle e per l’infiltrazione costante di fluido raffreddante con una cannula in una guaina integrata.

• Complicazioni dovute ai farmaci per l’anestesia e la tumescenza

L’infiltrazione di una soluzione di farmaci per l’anestesia e la tumescenza può provocare complicazioni, come sovraccarico di fluidi dei tessuti, inadeguata sostituzione della soluzione infiltrata e separazione di una singola infiltrazione in diverse quantità che possono poi essere aspirate con una lipectomia. Inoltre, durante l’anestesia, può risultare difficile mantenere stabile la pressione sanguigna del paziente. Ciò aumenterà la possibilità di sanguinamento ed anche la possibilità che l’anestesia possa essere tossica, se è stata somministrata una dose eccessiva con l’infiltrazione. I sintomi possono coinvolgere il sistema nervoso centrale e sono: ansia, confusione, irrequietezza, apprensione, nervosismo, disorientamento, vertigini, visione offuscata, tremore, nausea, vomito, brividi e convulsioni. Si possono verificare anche sonnolenza, perdita di coscienza, difficoltà respiratoria e arresto respiratorio. Inoltre, i sintomi della tossicità di un farmaco che induce tumescenza (come la epinefrina) potrebbero causare i sintomi che coinvolgono il sistema nervoso centrale, per cui l’applicazione chirurgica di un farmaco tumescente è limitato durante tutto l’intervento.

• Intorpidimento (parestesia)

Dopo l’intervento potrebbe verificarsi intorpidimento (parestesia) nelle zone rimodellate della regione glutea e potrebbe durare per molto tempo. Quindi, al paziente verrà consigliato di favorire la ri – sensibilizzazione della zona intorpidita con massaggi delicati. Ciò aiuta a prevenire lo sviluppo di un neuroma e ad alleviare il dolore. Tuttavia, a seconda delle sue capacità di guarigione dei tessuti, il paziente potrà recuperarsi completamente in due anni dall’intervento.

Risultato

L’esito di una procedura per il rimodellamento delle natiche dipende dal difetto specifico e dalla deformità che possono essere efficacemente corretti con la liposcultura, gli ultrasuoni o no. Nonostante ciò, le cicatrici depresse e i difetti morfologici profondi sono difficili da correggere, a causa della curvatura delle natiche come un’unità anatomica e a causa delle cellule del tessuto che contraggono la cicatrice attraverso la curvatura dei glutei. In tal caso, anche se l’iniezione di tessuto (autologo o artificiale) con fillers per correggere difetti e deformità potrebbe non essere permanente, si potrà porre rimedio alle lacune funzionali e estetiche richieste dal paziente. Questo è lo scopo terapeutico della gluteoplastica.

Autore | Anna Abategiovanni

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